Cancer Center Associates

 Sultan A. Chowdhary, MD                                              Merilyn Tunstall-Stroman, FNP

                                                                             

                                                              4201 Medical Center Dr. #180 McKinney, Tx 75069                                                    972-548-9690

                                                              2698 N. Galloway #103 Mesquite, Tx 75150                                                                972-686-6646

                                                              5948 W. Parker Rd. #100 Plano, Tx. 75093                                                                 972-686-6646

                     

 

AUTHORIZATION FOR DISCLOSURE OF

CONFIDENTIAL PROTECTED HEALTH INFORMATION

 

Patient name                                                                                                                                                                                    

 

Address                                                                                                                                                                                                  

 

Date of birth                                                             Social Security Number                                                                                   

 

Authorizes   Cancer Center Associates        Medical Records Fax: 972-838-1308/Email: fax2@cancercenterassociates.com       

 

to release the following medical information to:                 

 

Name of person/entity                                                                                                                                                                             

 

Street Address                                                                                                           City, State, Zip                                                        

 

Check all protected health information that may be released:

 

                   History                                  Physical                                   Progress Notes                         Lab Reports                                                                           Radiology Reports               EKG / Cardiac                          Procedure Reports                   Care Plan                

                   Chemotherapy                     Mental Health                          Substance Abuse                      STD

                   Photos                                   Radiology/Diagnostic Images                                                    Other                                      

 

Purpose of disclosure:

 

                 Medical Care                                                           Attorney                                  At the request of the individual

 

                   Insurance                                                              Other                                                                                     

 

This authorization shall be in force and effective until the following event and/or date:                                                                  

 

I understand that I have the right to revoke this authorization, in writing, at any time by sending a written notification to the following person at the practice:

 

Trudy Benedict, Privacy Officer

4201 Medical Center Dr., Suite 180

McKinney, Tx. 75069

Phone: 972-548-9690

McKinney Fax: 972-542-7715

Medical Records Fax: 972-838-1308

Mesquite Fax: 972-681-1305

 

• I understand that a revocation is not effective to the extent that the practice has relied on this authorizaiton in its actions.  Also, a revocation is not effective if this authorization was obtained as a condition of obtaining insurance coverage, as other law provides the insurer with the right to contest a claim under the policy or the policy itself. 

• I understand that information used or disclosed pursuant to this authorizaiton may be subject to redisclosure by the recipient and may no longer be protected by federal HIPAA privacy regulations.

• The practice will not conditioin my treatment, payment and enrollment in a health plan, or eligibilty for benefits on whether I provide authorization for the requested use or disclosure.

• I understand that you will provide this information within 15 days from receipt of request and that a fee for preparing and furnishing this information may be charged according to rulings set forth by the Texas State Board of Medical Examiners.

• Please refer to this offices Notice of Privacy Practices for further informtion.

 

Patient’s signature(Or parent, quardian or legal representative):

​

                                                                                                                                                                               

 

Date: